ผลของการพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลถึงบ้าน จังหวัดอุดรธานี (The results of Continuity Of Care (COC) system development in Udon Thani Province.)

1. การดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลถึงบ้าน (Continuity Of Care) 2. ตัวชี้วัด

1. ชื่อโครงการ (ภาษาไทย):

ผลของการพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลถึงบ้าน จังหวัดอุดรธานี

ชื่อโครงการ (ภาษาอังกฤษ):

The results of Continuity Of Care (COC) system development in Udon Thani Province.

2. ภูมิหลังและที่มาของโครงการ (Background and Rational):

การดูแลต่อเนื่อง เป็นการดูแลที่มีเป้าหมายเพื่อพัฒนาความสามารถของผู้ป่วยในการดูแลตนเองตามศักยภาพที่มีอยู่ เน้นให้ผู้ป่วยแสวงหาและใช้แหล่งประโยชน์ต่างๆ ในการดูแลตนเอง ซึ่งการดูแลผู้ป่วยทั้งที่บ้านและที่โรงพยาบาลให้มีประสิทธิภาพนั้น จำเป็นต้องได้รับการการร่วมมือจากหน่วยงานต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง ทั้งจากโรงพยาบาล โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) และที่บ้านของผู้ป่วย ซึ่งการดูแลผู้ป่วยที่บ้านเป็นการดูแลที่ผู้ป่วยต้องการหลังจากจำหน่ายจากโรงพยาบาล โดยมีทีมสุขภาพให้การสนับสนุน มีการวางแผนจำหน่ายร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อการให้บริการอย่างต่อเนื่องกับผู้ป่วยและครอบครัวทั้งที่โรงพยาบาลและที่บ้านที่เหมาะสมกับความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวภายใต้การจัดระบบบริหารจัดการและการบริการที่มีความพร้อม ของผู้ให้บริการสุขภาพ โดยมีทีมงานระดับจังหวัดเป็นผู้ให้การสนับสนุนการดำเนินงานต่าง ๆ ให้มีระบบและกลไกการบริหาร ดำเนินการและติดตามประเมินผลการดำเนินงานต่าง ๆ หลังจากที่มีการพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลถึงบ้าน ที่เน้นการมีส่วนร่วมของสหวิชาชีพ โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อส่งเสริมสุขภาพ การดำรงรักษาสุขภาพและคงสภาวะสุขภาพที่ดีหรือในระดับที่สามารถพึ่งตนเองของผู้ป่วยให้ได้มากที่สุด และให้ผู้ป่วย/ครอบครัวมีคุณภาพชีวิตที่ดี รวมทั้งผู้ให้บริการสุขภาพมีความสุข ซึ่งสามารถอธิบายผลการดำเนินงานต่าง ๆ จากการติดตามประเมินผลตัวชี้วัดต่าง ๆ ที่ได้ร่วมกันปรับปรุงและพัฒนาขึ้น

3. วัตถุประสงค์ของโครงการวิจัย (Objective)

3.1 วัตถุประสงค์หลัก (Primay Objective):

เพื่อศึกษาผลของการพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลถึงบ้าน จังหวัดอุดรธานีตามตัวชี้วัดต่าง ๆ ที่ได้กำหนดขึ้น

3.2 วัตถุประสงค์รอง (Secondary Objective):

4. วิธีการดำเนินโครงการ (Materials and Methods)

4.1 การออกแบบการวิจัย (Study Design):

การศึกษาเชิงพรรณา (Descriptive Study) เพื่อศึกษาผลของการพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลถึงบ้าน (Continuity Of Care: COC) จังหวัดอุดรธานี ในศูนย์ดูแลต่อเนื่องของโรงพยาบาล จำนวน 18 แห่ง ในเครือข่ายจังหวัดอุดรธานี โดยใช้แนวคำถามและแบบเก็บรวบรวมข้อมูลที่คณะผู้ศึกษาได้จัดทำขึ้น ซึ่งผ่านการตรวจสอบความตรงเชิงเนื้อหา (Content validity) โดยผู้เชี่ยวชาญ 3 ท่าน

4.2 ประชากรที่ศึกษา (Study Population):

1. ศูนย์ดูแลต่อเนื่อง ในโรงพยาบาลศูนย์อุดรธานีและโรงพยาบาลชุมชน ในจังหวัดอุดรธานี จำนวน 18 แห่ง

2. ผู้ป่วยที่ได้รับการจำหน่ายจากโรงพยาบาลศูนย์อุดรธานีและโรงพยาบาลชุมชน ในจังหวัดอุดรธานี

3. เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบศูนย์ดูแลต่อเนื่องในโรงพยาบาลศูนย์อุดรธานีและโรงพยาบาลชุมชน ในจังหวัดอุดรธานี จำนวน 18 คน

4.3 แหล่งที่มาของประชากร (Source of Study Population):

1. จากทะเบียนรายชื่อของผู้ป่วยที่ได้รับการจำหน้ายออกจากโรงพยาบาลที่ผ่านศูนย์ดูแลต่อเนื่อง ในโรงพยาบาลศูนย์อุดรธานีและโรงพยาบาลชุมชน ในจังหวัดอุดรธานี

2. ทะเบียนรายชื่อผู้รับผิดชอบศูนย์ดูแลต่อเนื่อง ในโรงพยาบาลศูนย์อุดรธานีและโรงพยาบาลชุมชน ในจังหวัดอุดรธานี

4.4 การได้มาซึ่งประชากรที่ศึกษา (Method of Recruitment of Study Population):

1. ติดตามผู้ป่วยที่ได้รับการจำหน้ายออกจากโรงพยาบาลที่ผ่านศูนย์ดูแลต่อเนื่อง ในโรงพยาบาลศูนย์อุดรธานีและโรงพยาบาลชุมชน ในจังหวัดอุดรธานีทุกรายเพื่อติดตาม ประเมินผลการให้การบริการหลังจากจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล (Purposive sampling) โดยเน้นผู้ป่วยเตียงประเภทที่ 3 ทุกราย

2. Purposive sampling ผู้รับผิดชอบดูแลต่อเนื่อง ในโรงพยาบาลศูนย์อุดรธานีและโรงพยาบาลชุมชน ในจังหวัดอุดรธานี ทุกราย

4.7 จำนวนประชากรที่ต้องการจะศึกษา (Sample Size) และการคำนวณขนาดตัวอย่าง (Sample Size Calculation):

การศึกษาในครั้งนี้ไม่มีการคำนวณขนาดตัวอย่าง การสุ่มตัวอย่าง เนื่องจากเป็นการติดตามผู้ป่วยเตียงประเภทที่ 3 และ Palliative care ทุกราย เพื่อติดตามผลการให้บริการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลถึงบ้าน

4.8 ขั้นตอนการศึกษา (Study Procedures):

1. ประชุมคณะทำงาน ผู้รับผิดชอบศูนย์ดูแลต่อเนื่อง ในโรงพยาบาลศูนย์อุดรธานีและโรงพยาบาลชุมชน ในจังหวัดอุดรธานี

2. ร่วมกันพิจารณา ปรับปรุงและกำหนดตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องกับการดูแลต่อเนื่องทั้งเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ

3. จัดตั้งทีมผู้วิจัยในการติดตามประเมินผลการดำเนินงานต่าง ๆ ตามตัวชี้วัดที่ได้ร่วมกันพัฒนาขึ้น

4. พัฒนาแนวคำถามและแบบเก็บรวบรวมข้อมูล ส่งให้ผู้เชี่ยวชาญตรวจสอบ ทดสอบความตรงและความเที่ยงของแนวคำถามและแบบเก็บรวบรวมข้อมูล

5. เก็บรวบรวมข้อมูล ติดตาม ประเมินผลการดูแลต่อเนื่อง ในโรงพยาบาลศูนย์อุดรธานีและโรงพยาบาลชุมชน ทุกแห่ง ในผู้ป่วยเตียงประเภทที่ 3 และ Palliative care โดยผู้รับผิดชอบศูนย์ดูแลต่อเนื่องแบบไขว้โซนร่วมกับทีมผู้วิจัย

ุ6. วิเคราะห์ข้อมูล สรุปผลและนำเสนอผลการดำเนินงานแก่ผู้เกี่ยวข้องเพื่อทราบ

4.9 การวัดผล/การวิเคราะห์ผลการวิจัย (Outcome Measurement/Data Analysis) (กระบวนการวัดผล/ วิเคราะห์ผล รวมถึงสถิติที่ใช้):

การวิเคราะห์ข้อมูลการวิจัย ดำเนินการ ดังนี้

ข้อมูลเชิงปริมาณที่ได้จากการเก็บรวมรวมข้อมูล นำมาตรวจสอบความถูกต้องและความครบถ้วนสมบูรณ์ บันทึกและวิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์สำเร็จรูป วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้ ความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ค่ามัธยฐานและ Z-test

ข้อมูลเชิงคุณภาพ ทำการตรวจสอบข้อมูลแบบสามเส้า (Data triangulation) โดยตรวจสอบข้อมูลจากแหล่งที่ต่างกัน ใช้วิธีเก็บข้อมูลที่ต่างกัน เพื่อยืนยันว่าข้อมูลถูกต้อง เป็นจริง และวิเคราะห์เชิงเนื้อหา (Content analysis) ที่ได้จากผู้ให้ข้อมูลเพื่อสรุปเชื่อมโยงความสัมพันธ์และเหตุผลในประเด็นปัญหาที่ศึกษา

4.5 เกณฑ์การคัดเลือกประชากรที่ศึกษา (Selection Criteria)

4.5.1 เกณฑ์การคัดเลือกผู้ร่วมวิจัย/อาสาสมัคร (Inclusion Criteria):

1. ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยจากทีมดูแลผู้ป่วย (Patient Care Team: PCT) และจัดเป็นเตียงประเภทที่ 3 และ Palliative care

2. เต็มใจเข้าร่วมการศึกษา

3. สามารถสื่อสารกับทีมผู้วิจัยด้วยภาษาไทยได้

4.5.2 เกณฑ์ไม่รับเข้าในการศึกษา (Exclusion Criteria):

1. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถพูดหรือสื่อสารด้วยภาษาไทยได้

4.5.3 เกณฑ์การถอนผู้ร่วมวิจัย/อาสาสมัครหรือยุติการเข้าร่วมการวิจัย (Withdrawal or Termination Criteria):

1. ผู้ป่วยเสียชีวิตระหว่างการติดตามประเมินผล

6. ผลที่คาดว่าจะได้รับเมื่อการดำเนินงานเสร็จสิ้นที่เป็นรูปธรรมและตัวชี้วัดความสำเร็จของโครงการ:

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	ผลงาน (ร้อยละ)	z	p-value	95%CI
1. ผู้ป่วยเตียงประเภท 3 ได้รับการวางแผนจำหน่ายและส่งต่อเพื่อเยี่ยมบ้านออกจากโรงพยาบาล	ร้อยละ 80	97.87	18.29	<0.001*	97.33 - 98.67
1.1 การเยี่ยมบ้านเตียง 3 ภายใน 1-2 สัปดาห์	> ร้อยละ 90	91.91	2.75	0.005*	90.71 - 93.29
2. ผู้ป่วยเตียงประเภท 3 ได้รับการวางแผนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ได้รับการตอบกลับผลการเยี่ยมบ้าน ภายใน 1 เดือน	ร้อยละ 70	68.76	-0.90	0.37	66.80 - 71.19
2.1 คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเตียง 3 (ตามมาตรฐาน Barthel ADL Index) ดีขึ้น (ยกเว้นกลุ่ม Palliative Care)	ร้อยละ 50	74.67	19.37	<0.001*	72.81 - 77.19
3. กลุ่มผู้ป่วย Palliative care ได้รับการจัดการอาการรบกวน (ปวด การหายใจ ท้องผูก)	ร้อยละ 80	96.77	7.85	<0.001*	95.19 - 98.81
4. ผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรัง มีการใช้ยาที่ถูกต้อง	ร้อยละ 80	98.19	86.04	<0.001*	97.86 - 98.14
5. ร้อยละของผู้ป่วย stroke ที่ได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพโดยนักกายภาพบำบัดก่อนและหลังจำหน่ายในโรงพยาบาลอย่างต่อเนื่องภายใน 6 เดือน	> ร้อยละ 80	97.85	18.43	<0.001*	97.33 - 98.67
6. การเกิดปัญหาสุขภาพที่รุนแรงเพิ่มขึ้น	< ร้อยละ 10	5.08	-42.80	<0.001*	4.83 - 5.17
6.1 การเกิด Complication ที่สามารถป้องกันได้ในผู้ป่วย (แผลกดทับ ข้อติด ปอดบวม UTI Falls Infected wound)	ไม่เกิน ร้อยละ 20	0.96	-38.09	<0.001*	0.76 - 1.24
6.2 ร้อยละของการเกิดปัญหาสุขภาพระยะยาว (Re-admitted) ด้วยโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ใน 28 วัน	ไม่เกินร้อยละ 5	0.24	-38.21	<0.001*	0.15 - 0.25
6.3 ร้อยละของการเกิดปัญหาสุขภาพระยะสั้น (Re-visited) ด้วยโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ภายใน 48 ชั่วโมง	ไม่เกินร้อยละ 2	0.49	-18.84	<0.001*	0.42 - 0.58

* Significant 0.05

7 แผนการนำผลงานดังกล่าวออกสู่การใช้ประโยชน์ (Implementation):

1. จากการศึกษาในครั้ง สามารถพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลถึงบ้าน จังหวัดอุดรธานี ทำให้ได้คู่มือในการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลถึงบ้าน จังหวัดอุดรธานี 1 ฉบับ

2. มีชุดตัวชี้วัดที่ได้จากการพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลถึงบ้าน จังหวัดอุดรธานี 1 ชุด

3. มีการขยายผลจากคู่มือการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลถึงบ้าน จังหวัดอุดรธานีและจากชุดตัวชี้วัด ที่ได้พัฒนาขึ้น เพื่อใช้ในการดำเนินการดูแลต่อเนื่องและ Long Term Care ของเครือข่ายบริการสุขภาพที่ 8 (7 จังหวัด)

4. รับเป็นสถานที่แลกเปลี่ยนเรียนรู้และรับดูงานจากมหาวิทยาลัยต่าง ๆ เช่น หลักสูตรผู้บริหารทางการพยาบาล คณะพยาบาลศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะผู้บริหารทางการพยาบาลจากโรงพยาบาลศิริราช

5. รับเป็นสถานที่แลกเปลี่ยนเรียนรู้และรับดูงานจากจังหวัดต่าง ๆ เช่น จังหวัดกาฬสินธุ์ จังหวัดสระบุรี เป็นต้น

8. ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับจากการวิจัย

8.1 ประโยชน์ต่อผู้ร่วมวิจัย/อาสาสมัครเป็นรายบุคคล:

1. ผู้ป่วยได้รับการดูแลตต่อเนื่องตามรูปแบบที่ได้พัฒนาขึ้นอย่างเหมาะสมตามความต้องการของผู้ป่วยเฉพาะราย

2. ผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลต่อเนื่อง มีผลลัพธ์ในการดูแลที่ดี ไม่พบภาวะแทรกซ้อนทั้งจากภาวะของโรคและจากการดูแลต่อเนื่อง

8.2 ประโยชน์ต่อวิชาชีพโดยรวม:

1. มีแนวทางการดูแลต่อเนื่องที่สามารถนำไปใช้และปรับปรุงให้เหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาล วิชาชีพ ผู้ป่วย/ผู้รับบริการและญาติ

2. ทราบผลของการดูแลต่อเนื่องตามรูปแบบที่ได้พัฒนาขึ้น เพื่อประยุกต์ใช้และพัฒนารูปแบบใหม่ที่เหมาะสมมากขึ้น

3. มีแนวทางในการติดตามประเมินผลการดูแลต่อเนื่องทั้งเชิงปริมาณและคุณภาพในการดูแลผู้ป่วย

8.4 อื่นๆ:

ความก้าวหน้าในการดำเนินการวิจัย/ปัญหาหรืออุปสรรคระหว่างทำวิจัย:

การกำหนดเป้าหมายการดูแลผู้ป่วยร่วมกัน ซึ่งพบว่ามีเพียงการกำหนดปัญหาเฉพาะของแต่ละวิชาชีพเท่านั้นและการกำหนดเป้าหมายการดูแล แล้วแต่ผู้ป่วยแต่ละราย พบว่ามีการกำหนดเรื่องเป้าหมายการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมที่ชัดเจนในทีมสหวิชาชีพค่อนข้างน้อย
กรณีการส่งต่อเพื่อรับการดูแลรักษาต่อเนื่องจากโรงพยาบาลศูนย์ไปที่โรงพยาบาลชุมชน ควรมีการประสานความพร้อมของโรงพยาบาลชุมชนก่อนที่จะส่งต่อผู้ป่วยกลับมารับการรักษาต่อเนื่องที่โรงพยาบาล เช่น ความพร้อมของเตียง อุปกรณ์ในการดูแล และสมรรถนะในการดูแลผู้ป่วยของเจ้าหน้าที่ในกลุ่มโรคนั้น ๆ
ในการเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยก่อนการจำหน่ายเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน นอกจากจะมีการเตรียมพร้อมตามเกณฑ์การวางแผนจำหน่าย ควรมีการประเมินทักษะของผู้ป่วย/ผู้ดูแล ว่ามีความพร้อมและสามารถดูแลตนเองก่อนการจำหน่ายหรือไม่ รวมทั้งมีการสื่อสารผลการประเมินทักษะที่สำคัญให้บุคลากรสุขภาพ รวมทั้งผู้ป่วย/ผู้ดูแล ได้รับทราบ เช่น ทักษะในการดูแลตนเองเรื่องการรับประทานอาหาร การรับประทานยา การดูแลอุปกรณ์ต่างๆ ที่ติดตัวมากับผู้ป่วย เช่น Tracheotomy, การดูแลการให้อาหารทางสายยาง การล้างไตทางหน้าท้อง
ระบบการให้คำปรึกษาเพื่อส่งต่อและการดูแลต่อเนื่องในระดับที่สูงขึ้นที่ชัดเจนและสะดวกมากขึ้น เนื่องจากยังมีขั้นตอนในการปรึกษาหลายขั้นตอน หลายแนวทางปฏิบัติ
แบบบันทึกในการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ควรมีการดำเนินการตามกลุ่มโรคเฉพาะ เนื่องจากในแต่ละกลุ่มโรค จะมีเป้าหมายการดูแลและการติดตามประเมินที่แตกต่างกัน
ในระบบข้อมูลสารสนเทศของการดูแลต่อเนื่อง ควรมีการบูรณาการกับระบบข้อมูลสารสนเทศที่แต่ละโรงพยาบาลได้ดำเนินการอยู่แล้ว เพื่อลดความซ้ำซ้อนของการบันทึกข้อมูล และในระดับระดับเครือข่ายของจังหวัด ควรมีการใช้ฐานข้อมูลเดียวกัน เพื่อการเชื่อมโยงและประเมินประสิทธิภาพของระบบสารสนเทศได้อย่างเหมาะสม

ติดต่อ:

นายสุทธินันท์ สระทองหน นางประภัสสร งานรุ่งเรือง เครือข่ายดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลถึงบ้าน จังหวัดอุดรธานี งานพัฒนาคุณภาพ กลุ่มงานพัฒนาคุณภาพและรูปแบบบริการ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดอุดรธานี 4 ถ.อธิบดี ต.หมากแข้ง อ.เมือง จ.อุดรธานี 41000 โทร.042-222356 ต่อ 322 มือถือ 081-5926485

ผลของการพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาลถึงบ้าน จังหวัดอุดรธานี (The results of Continuity Of Care (COC) system development in Udon Thani Province.)

อัพเดทความเคลื่อนไหว

อัลบั้มภาพ

วิดีโอ